Allgemeine Geschäftsbedingungen für Nutzer der Webseite

Stand: 04.08.2022

A. Allgemeines

1. Geltungsbereich

1.1. Diese allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) gelten für die von der Cityslimming UG (haftungsbeschränkt), Heinsbergstraße 23, 50674 Köln (nachfolgend auch „Anbieterin“), über ihren Webauftritt https://www.cityslimming.de angebotenen Produkte und Dienstleistungen im Rechtsverhältnis zwischen der Anbieterin und dem Nutzer unserer Webseite. Nutzer sind hierbei alle natürlichen oder juristischen Personen, die die Angebote der Anbieterin zur Information oder zum Abschluss von Dienstleistungs- und Kaufverträgen in Anspruch nehmen.

1.2. Diese AGB können auf Wunsch des Nutzers jederzeit bei der Anbieterin per E-Mail an info@cityslimming.de oder schriftlich angefragt werden. Die AGB können auch jederzeit auf der Webseite der Anbieterin abgerufen werden.

1.3. Durch die Nutzung der Webseite oder die Registrierung auf dem Portal der Anbieterin erkennt der Nutzer die jeweils aktuelle Version dieser AGB für alle Rechtsverhältnisse zwischen ihm und der Anbieterin als verbindlich an.

1.4. Auf das Rechtsverhältnis zwischen der Anbieterin und dem Nutzer finden ausschließlich diese AGB Anwendung. Abweichenden Regelungen oder Vorschriften des Nutzers wird hiermit ausdrücklich widersprochen. Abweichende Regelungen oder Vorschriften des Nutzers finden auch dann keine Anwendung, wenn die Anbieterin diesen nicht individuell ausdrücklich widerspricht.

1.5. Die Anbieterin ist berechtigt, diese Allgemeinen Geschäftsbedingungen mit Ausnahme der wesentlichen Vertragspflichten mit Wirkung für die Zukunft zu ändern. Die Anbieterin wird dem Nutzer in diesen Fällen eine Änderung oder Ergänzung schriftlich oder per E-Mail mindestens sechs Wochen vor deren Inkrafttreten mitteilen und besonders darauf hinweisen, dass die Änderungen bei Ausbleiben eines Widerspruchs wirksam werden. Der Nutzer kann einer solchen Änderung oder Ergänzung binnen einer Frist von vier Wochen ab Zugang der Änderungsmitteilung in Textform widersprechen. Für den Fall, dass der Nutzer seine Zustimmung zu den Änderungen der AGB mit Wirkung auf ein bestehendes Vertragsverhältnis verweigert, ist die Anbieterin berechtigt, den Vertrag – unter Fortsetzung zu den bisherigen Bedingungen – zum Ablauf der unter Berücksichtigung des nächstmöglichen Kündigungszeitpunktes aktuellen Vertragslaufzeit zu kündigen. Eine erneute Teilnahme an dem dem Angebot der Anbieterin wird dem Nutzer anschließend nur noch zu den jeweils aktuellen AGB angeboten.

2. Vertragsgegenstand

2.1. Die Anbieterin bietet eine Online-Plattform, die die Teilnahme des Nutzers an kostenpflichtigen, jeweils drei-monatigen Städte-Abnehm-Wettbewerben in Deutschland ermöglicht.

2.2. Art und Umfang der dem Nutzer im Rahmen des Angebots der Anbieterin zur Verfügung stehenden Leistungen, die Einzelheiten zu den verfügbaren Funktionen sowie deren Verfügbarkeit können jederzeit der Webseite entnommen werden. Hauptbestandteil des Angebots ist hierbei ein zeitlich auf jeweils drei Monate begrenzter Wettbewerb, an derem Ende der beste Nutzer auch einen jeweils zuvor ausgelobten Preis gewinnen kann. Weiterhin stellt die Anbieterin ein Forum zur Verfügung, in dem sich die Nutzer untereinander austauschen können sowie Informationen zur gesunden Ernährung. Die Inhalte werden den Nutzern dabei ausschließlich in unterschiedlicher digitaler Form (z. B. über die Webseite, per E-Mail oder als Video-Stream) zur Verfügung gestellt.

2.3. Der Zugang zur Website ist dem Nutzer nur während der von ihm auf der Webseite ausgewählten Wettbewerbs eröffnet (nachfolgend „Nutzungszeitraum“).

2.4. Um die über die Webseite bereitgestellten Inhalte nutzen zu können, hat der Nutzer die erforderlichen technischen Voraussetzungen auf eigene Kosten zu erfüllen. Er hat die Kosten für einen Zugang zum Internet sowie etwaig entstehende Verbindungskosten selbst zu tragen, diese sind nicht in den Leistungen des Angebots der Anbieterin inbegriffen. Derzeit sind der Anbieterin keine Einschränkungen hinsichtlich Interoperabilität oder Kompatibilität des Angebots mit den derzeit auf dem Markt befindlichen gängigen Hard- und/oder Software-Komponenten bekannt. Eine Unterstützung von Vorgängerversionen erfolgt höchstens bis zur vorletzten Browserversion. Dem Nutzer wird jedoch, nicht zuletzt aufgrund möglicher Sicherheitsrisiken, empfohlen, seine Internetbrowser stets vor der Nutzung des Fitnessprogramms auf den aktuellen Stand zu bringen. Sollten sich die allgemeinen technischen Standards im Internet und damit auch diejenigen des Angebots der Anbieterin in Zukunft verändern, so hat sich der Nutzer diesen Veränderungen auf eigene Kosten anzupassen.

2.5. Der Nutzer wird ausdrücklich darauf hingewiesen und er erkennt hiermit ausdrücklich an, dass ihm die von der Anbieterin im Rahmen des Angebots angebotenen Inhalte nur zeitlich befristet und mit gewissen Einschränkungen zur Verfügung gestellt werden. Dem Nutzer ist insbesondere bekannt, dass sämtliche Rechte an den bereitgestellten Inhalten, vor allem sämtliche urheberrechtliche Nutzungsrechte und sonstige gewerbliche Schutzrechte, bei der Anbieterin verbleiben, sofern und soweit diese AGB nicht ausdrücklich etwas anderes regeln.

2.6. Ein persönlicher Erfolg des Nutzers kann bei allen Angeboten der Anbieterin nicht garantiert werden. Vielmehr bieten die Dienstleistungen dem Kunden Möglichkeiten der Hilfe zur Selbsthilfe und sind als Anregungen zu verstehen. Die über die Anbieterin erteilten Informationen stellen keine medizinischen Ratschläge dar und ersetzen keine ärztliche Behandlung oder Therapie. Trotz größter Sorgfalt kann keine Gewähr für Richtigkeit und Vollständigkeit der Informationen übernommen werden. Der Erfolg der sportlichen Betätigung sowie der Ernährungstippps hängt im Wesentlichen von der Mitarbeit der zu beratenden Person ab und kann nicht garantiert werden. Ebenso wird keine Garantie für gesundheitliche, physische oder psychische Schäden und Folgeschäden übernommen, sofern diese nach Nutzung dier Dienstleistungen der Anbieterin auftreten.

3. Datenschutz

3.1. Die Anbieterin nimmt den Schutz der Daten der Nutzer ernst. Eine umfassende Erklärung darüber, wie sie die Daten der Nutzer erhebt, speichert und verarbeitet kann der wie folgt abrufbaren Datenschutzerklärung entnommen werden: [LINK].

3.2. Dem Nutzer ist bekannt und er willigt darin ein, dass die zur Abwicklung des Auftrags erforderlichen persönlichen Daten von der Anbieterin auf Datenträgern gespeichert werden. Der Kunde stimmt der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner personenbezogenen Daten ausdrücklich zu. Die gespeicherten persönlichen Daten werden von der Anbieterin selbstverständlich vertraulich behandelt. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten des Nutzers erfolgt unter Beachtung der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) und des Telemediengesetzes (TMG).

3.3. Dem Nutzer steht das Recht zu, seine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Die Anbieterin ist in diesem Fall zur sofortigen Löschung der persönlichen Daten des Nutzers verpflichtet. Bei laufenden Bestellvorgängen erfolgt die Löschung nach Abschluss des Bestellvorgangs.

4. Urheber- und Nutzungsrechte

4.1. Alle durch die Anbieterin erbrachten Leistungen, auch Präsentationen, Projektskizzen, Projektpapiere, Konzepte, Planungen, Layouts und ähnliches unterliegen dem Urheberrechtsgesetz. Die Parteien vereinbaren, dass alle Leistungen dem Schutz der Bestimmungen des Urheberrechts unterliegen, auch wenn die erforderlichen Schutzvoraussetzungen, wie z.B. die notwendige Schöpfungshöhe, im Einzelfall nicht gegeben sein sollten. Insbesondere wird in einem solchen Fall die Anwendbarkeit der §§ 31 ff. und §§ 97 ff UrhG vereinbart.

4.2. Die Werke der Anbieterin (insbesondere digitale Inhalte) dürfen nur für die vereinbarte Nutzungsart und den vereinbarten Zweck im vereinbarten Umfang verwendet werden. Das Recht, die Arbeiten in dem bestimmungsgemäßen Rahmen zu verwenden, erwirbt der Kunde mit der Zahlung des Honorars. Wiederholungsnutzungen (Nachauflage) oder Mehrfachnutzungen (z.B. für ein anderes Produkt) sind honorarpflichtig; sie bedürfen der ausdrücklichen Einwilligung der Anbieterin. Die Übertragung eingeräumter Nutzungsrechte an Dritte bedarf ebenfalls der ausdrücklichen Einwilligung. Über den Umfang der Nutzung steht der Anbieterin ein Auskunftsanspruch zu. Nutzungsrechte an Arbeiten, die bei Beendigung des Vertrages noch nicht bezahlt sind, verbleiben vorbehaltlich anderweitig getroffener Abmachungen bei der Anbieterin.

5. Rechtswahl – Gerichtsstand

5.1. Für die Verträge nach Maßgabe dieser allgemeinen Geschäftsbedingungen gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland unter Ausschluss des UN-Kaufrechts. Bei Verbrauchern gilt diese Rechtswahl nur insoweit, als nicht der gewährte Schutz durch zwingende Bestimmungen des Rechts des Staates, in dem der Verbraucher seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat, entzogen wird.

5.2. Ist der Nutzer Kaufmann, eine juristische Person des öffentlichen Rechts oder des öffentlich-rechtlichen Sondervermögens, so ist der Gerichtsstand der Geschäftssitz der Anbieterin. Diese ist jedoch berechtigt, den Nutzer auch an seinem Wohnsitzgericht zu verklagen. Im Falle eines Vertrages mit einem Verbraucher, ist Gerichtsstand der Geschäftssitz der Anbieterin, falls der Nutzer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthaltsort aus dem Geltungsbereich der Bundesrepublik Deutschland verlegt. Dies gilt auch, wenn der Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt des Nutzers zum Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt sind.

6. Haftungsausschluss

6.1. Außerhalb der Haftung für Sach- und Rechtsmängel haftet die Anbieterin unbeschränkt, sofern die haftungsbegründenden Pflichtverletzungen vorsätzlich oder grob fahrlässig begangen worden sind. Bei leichter Fahrlässigkeit haftet die Anbieterin nur bei der Verletzung vertragswesentlicher Pflichten sowie Kardinalspflichten und beschränkt auf den bei Vertragsschluss vorhersehbaren, vertragstypischen Schaden. Für die leicht fahrlässige Verletzung anderer als der vorstehenden Pflichten haftet die Anbieterin nicht.

6.2. Die Haftungsbeschränkungen des vorstehenden Absatzes gelten nicht bei der Verletzung von Leben, Körper und Gesundheit, für einen Mangel nach Übernahme einer Garantie und bei arglistig verschwiegenen Mängeln. Die Haftung nach dem Produkthaftungsgesetz bleibt unberührt.

6.3. Ist die Haftung der Anbieterin ausgeschlossen oder beschränkt, so gilt dies ebenfalls für die persönliche Haftung ihrer Angestellten, Vertreter und Erfüllungsgehilfen.

6.4. Die Webseiten der Anbieterin enthalten auch Links zu Webseiten, die von Dritten gepflegt werden und deren Inhalte der Anbieterin unter Umständen nicht bekannt sind. Links auf fremde Internetseiten dienen lediglich der Erleichterung der Navigation. Die Anbieterin übernimmt keinerlei Verantwortung für Inhalte fremder Webseiten.

7. Streitbeilegung

7.1. Die Europäische Kommission stellt eine Plattform zur Online­Streitbeilegung (OS) bereit, die der Nutzer unter http://ec.europa.eu/consumers/odr/ findet.

7.2. Darüber hinaus ist die Anbieterin nicht verpflichtet und bereit, an einem außergerichtlichen Streitbeilegungsverfahren teilzunehmen.

B. Bedingungen für die Nutzung der Plattform

8. Nutzung der Plattform

8.1. Zur Nutzung des Portals ist das kostenlose Anlegen eines Nutzeraccounts (nachfolgend: Registrierung) notwendig. Nach Registrierung erhält jeder Nutzer ein eigenes Nutzerkonto. Die Registrierung als Nutzer ist für alle natürlichen Personen, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, möglich.

8.2. Die vom Nutzer im Rahmen der Registrierung gemachten Daten sind wahrheitsgemäß anzugeben und werden, zusammen mit der IP-Adresse des Nutzers nach Abschluss der Registrierung nach den Vorgaben unserer Datenschutzerklärung und unter Einhaltung der anwendbaren datenschutzrechtlichen Vorschriften von gespeichert. Die Datenschutzerklärung ist hier abrufbar: [LINK]. Bei Änderung bereits erhobener Daten nach Registrierung hat der Nutzer diese der Anbieterin unverzüglich per E-Mail an info@cityslimming.de mitzuteilen.

8.3. Die Anbieterin behält sich vor, eine Registrierung des Nutzers ohne Angabe von Gründen abzulehnen oder bereits bestehende Nutzerkonten nach vorheriger Ankündigung aufzulösen und zu löschen.

8.4. Bei der Registrierung wird der Benutzername automatisch aus einer Verknüpfung von Vor- und Nachnamen generiert. Sofern dem Nutzer die Möglichkeit eingeräumt wird, einen eigenen Benutzernamen festzulegen ist folgendes zu beachten: Unzulässig sind solche Benutzernamen die gegen die Rechte Dritter verstoßen und/oder Namens- oder Kennzeichnungsrechte verletzen. Ebenso unzulässig sind Benutzernamen mit rassistischen, sexistischen oder sonstigen unpassenden Inhalten.

8.5. Die Anbieterin ist insbesondere bei folgenden Gründen dazu berechtigt ein Nutzerkonto mit sofortiger Wirkung zu sperren:

8.5.1. sofern falsche Angaben bei der Registrierung gemacht wurden,

8.5.2. bei begründetem Verdacht einer missbräuchlichen Nutzung des Benutzeraccounts durch Dritte,

8.5.3. wenn der Nutzer gegen die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Anbieterin verstößt.

8.6. Dem Nutzer wird jederzeit die Möglichkeit eingeräumt sein Benutzerkonto zu kündigen. Für die Kündigungserklärung genügt eine Mitteilung per E-Mail an info@cityslimming.de. Daneben hat der Nutzer die Möglichkeit, sein Nutzerkonto durch eine entsprechende Funktion im Rahmen des Nutzerkontos zu löschen. Dies steht einer Kündigung mit den entsprechenden Rechtsfolgen gleich.

8.7. Bewertungen und Kommentare, die ein Nutzer vor einer Kündigung auf der Onlineplattform hinterlassen haben, können nach dem Ermessen der Anbieterin weiterhin sichtbar bleiben.

9. Pflichten der Anbieterin

9.1. Die Anbieterin betreibt die Plattform.

9.2. Die Anbieterin bemüht sich, Beeinträchtigungen der Nutzung der Plattform wie etwa Verbindungsabbrüche und Beeinträchtigungen der Nutzung der Dienste zu vermeiden, soweit dies technisch möglich ist. Zu zeitweiligen Nutzungseinschränkungen zur Pflege und Weiterentwicklung der Plattform ist die Anbieterin berechtigt.

9.3. Die Anbieterin führt ein Nutzerkonto für den Nutzer und stellt ihm dafür persönliche Zugangsdaten zur Verfügung. Die Zugangsdaten dürfen an Dritte nicht weitergegeben werden. Auf dem Nutzerkonto werden die durch die Anbieterin vermittelten Vertragsabschlüsse aufgeführt und Rechnungen zur Einsicht aufbewahrt.

9.4. Die Anbieterin ist nicht verpflichtet, Kontakte zwischen den Nutzern herzustellen und haftet nicht für zwischen diesen vereinbarte Sachverhalte.

10. Pflichten des Nutzers

10.1. Der Nutzer hat sich gegenüber den übrigen stets freundlich zu verhalten.

10.2. Die Anbieterin ist berechtigt, Wettbewerbe abzubrechen oder bereits gebuchte zukünftige Wettbewerbe gegenüber dem Nutzer abzusagen, sofern sich der Nutzer im Rahmen von diesen gegenüber dem Coach oder Dritten feindselig, aggressiv, fremdenfeindlich, sexistisch, beleidigend, diskriminierend oder in sonstiger vergleichbarer Weise unangemessen verhält.

10.3. Für die Vollständigkeit und Richtigkeit sämtlicher vom Nutzer in die Eingabemasken auf der Website eingegebenen oder anderweitig übermittelten Daten ist ausschließlich der Nutzer selbst verantwortlich.

10.4. Die Anbieterin ist berechtigt, Anfragen unbearbeitet zu lassen, wenn sich die vom Nutzer in den Eingabemasken gemachten oder anderweitig übermittelten Daten als falsch, unwahr oder unzureichend herausstellen. Weiterhin behält sich die Anbieterin vor, im Falle einer vorsätzlichen Übermittlung oder anderweitigen Bereitstellung falscher Daten durch den Nutzer, Ersatz für etwaige hierdurch entstehende Schäden vom Nutzer zu verlangen.

11. Preise und Zahlungsbedingungen

11.1. Es gelten zum Zeitpunkt der Nutzung die bei der Buchung aufgeführten Preise inklusive Mehrwertsteuer.

11.2. Die Anbieterin erhält für die technisch-organisatorische Abwicklung der Wettbewerbe über die Plattform sowie den Kundensupport eine pauschale Servicegebühr in Höhe von EUR 30,00 je dreimonatigem Wettbewerb. Alle Zahlungen aus und im Zusammenhang mit den über die Plattform gebuchten Wettbewerben erfolgen über einen lizenzierten Zahlungsdienstleister auf Basis eines gesonderten Zahlungsdienstleistungsvertrages.

11.3. Dem Kunden stehen folgende Zahlungsmöglichkeiten zur Verfügung:

11.3.1. Kreditkarte (Mastercard, VISA oder American Express)

Mit Abgabe der Bestellung übermittelt der Nutzer gleichzeitig seine Kreditkartendaten. Nach seiner Legitimation als rechtmäßiger Karteninhaber fordert der Zahlungsdienstleister unmittelbar im Anschluss daran das Kreditkartenunternehmen des Nutzers zur Zahlung auf. Die Zahlungstransaktion wird durch das Kreditunternehmen automatisiert durchgeführt und das Kreditkartenkonto des Nutzers belastet.

11.4. Der Nutzer hat den in der Buchung dargestellten Gesamtpreis zu zahlen und dementsprechend den Einzug durch den Zahlungsdienstleister zu ermöglichen. Der Zahlungsdienstleister wird den vom Nutzer gezahlten Betrag bzw. den beim Nutzer eingezogenen Betrag an die Anbieterin weiterleiten, die die Zahlungen im Auftrag des Coaches entgegennimmt.

11.5. Kommt der Nutzer mit seinen Zahlungsverpflichtungen in Verzug, kann die Anbieterin Schadenersatz nach den gesetzlichen Bestimmungen verlangen und / oder vom Vertrag zurücktreten.

11.6. Aufrechnungen und/oder Zurückbehaltungsrechte kann der Nutzer nur insoweit geltend machen, als sie auf demselben Vertragsverhältnis beruhen.

12. Vertragslaufzeit und Kündigung

12.1. Der zwischen den Parteien geschlossene Vertrag gilt auf unbestimmte Zeit, es sei denn, zwischen den Parteien wurde eine andere Vertragslaufzeit vereinbart.

12.2. Die Parteien können den Vertrag und damit den bestehenden Account jederzeit fristlos kündigen. Der Nutzer kann den Vertrag per E-Mail an info@cityslimming.de kündigen. Die E-Mail muss den Benutzernamen des Accounts enthalten sowie von der E-Mail-Adresse abgesandt sein, die im Account des Nutzers hinterlegt ist bzw. mit der sich registriert hat. Daneben hat der Nutzer die Möglichkeit, sein Nutzerkonto durch eine entsprechende Funktion im Rahmen des Nutzerkontos zu löschen. Dies steht einer Kündigung mit den entsprechenden Rechtsfolgen gleich.

C. Widerrufsrecht und Widerrufsbelehrung

Ist der Nutzer eine natürliche Person, die einen Vertrag mit der Anbieterin abschließt zu einem Zweck, der überwiegend weder seiner gewerblichen noch selbständigen Tätigkeit zugerechnet werden kann (Verbraucher), steht ihm ein Widerrufsrecht zu.

Widerrufsbelehrung

Widerrufsrecht

Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.

Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsschlusses.

Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (Cityslimming UG (haftungsbeschränkt), Heinsbergstraße 23, 50674 Köln, Tel.: +49 (0)221 25952733, E-Mail: info@cityslimming.de) mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.

Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.

Folgen des Widerrufs

Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.

Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.

Muster-Widerrufsformular

(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

– An Cityslimming UG (haftungsbeschränkt), Heinsbergstraße 23, 50674 Köln, E-Mail: info@cityslimming.de:

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

–

Bestellt am (*)/erhalten am (*)

Name des/der Verbraucher(s)

Anschrift des/der Verbraucher(s)

–

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

–

Datum

(*) Unzutreffendes streichen.